Záznam o dopravní nehodě

Vyplňte záznam společně s druhým řidičem přímo v telefonu, prstem domalujte nákres a místo nárazu, oba se podepište a uložte si vyplněný záznam jako PDF.

Vaše údaje nikam neodesíláme. PDF se vytvoří přímo ve vašem telefonu. Rozpracovaný záznam se ukládá jen v tomto prohlížeči, abyste o něj nepřišli; po uložení PDF ho můžete smazat tlačítkem „Smazat údaje“. PDF pak sami pošlete své pojišťovně nebo nám.

Nehoda

1. Datum nehody

Hodina

2. Místo (ulice, č. domu resp. kilometrovník)

3. Zranění?

ne ano

4. Jiná škoda než na vozidlech A a B?

ne ano

5. Svědci (jméno, adresa, telefon)

5a. Policejně šetřeno?

ne ano

Kým (policie)

Vozidlo A

6. Pojištěný

Jméno a adresa

Telefon (od 9.00 do 16.00)

Plátce DPH?

ne ano

7. Vozidlo

Tovární značka, typ

Rok výroby

Státní poznávací značka

8. Pojistitel

Pojistitel (povinné ručení)

Adresa pobočky

Číslo pojištění odpovědnosti

Číslo zelené karty

Hraniční pojištění platné do

Je vozidlo pojištěno havarijně?

ne ano

Havarijní pojistitel

9. Řidič

Příjmení

Jméno

Adresa

Číslo řidičského průkazu

Skupina

Vydal

10. Označte šipkou bod vzájemného střetu

Nakreslete prstem šipku k místu nárazu.

11. Viditelná poškození

14. Poznámky

12. Okolnosti

Zaškrtněte body, které odpovídají vozidlu A a vozidlu B.

A		B
	1. bylo zaparkováno
	2. rozjíždělo se
	3. zastavovalo
	4. vyjíždělo z parkoviště, soukromého pozemku, polní cesty
	5. odbočovalo na parkoviště, soukromý pozemek, polní cestu
	6. vjíždělo do kruhového objezdu
	7. jelo v kruhovém objezdu
	8. najelo zezadu při jízdě stejným směrem ve stejném pruhu
	9. jelo souběžně v jiném jízdním pruhu
	10. měnilo jízdní pruh
	11. předjíždělo
	12. odbočovalo vpravo
	13. odbočovalo vlevo
	14. couvalo
	15. jelo v protisměru
	16. přijíždělo zprava
	17. nedalo přednost v jízdě

Vozidlo B

6. Pojištěný

Jméno a adresa

Telefon (od 9.00 do 16.00)

Plátce DPH?

ne ano

7. Vozidlo

Tovární značka, typ

Rok výroby

Státní poznávací značka

8. Pojistitel

Pojistitel (povinné ručení)

Adresa pobočky

Číslo pojištění odpovědnosti

Číslo zelené karty

Hraniční pojištění platné do

Je vozidlo pojištěno havarijně?

ne ano

Havarijní pojistitel

9. Řidič

Příjmení

Jméno

Adresa

Číslo řidičského průkazu

Skupina

Vydal

10. Označte šipkou bod vzájemného střetu

Nakreslete prstem šipku k místu nárazu.

11. Viditelná poškození

14. Poznámky

13. Nákres

Nákres nehody

Zakreslete silnici, směr jízdy vozidel A a B, jejich postavení v okamžiku střetu, dopravní značky a jména ulic.

15. Podpisy řidičů

Podpis řidiče A

Podpis řidiče B

Podpis prstem není zaručený elektronický podpis. Pojišťovny záznam obvykle přijímají, v případě pochybností si postup ověřte u své pojišťovny. Potřebujete pomoc? Volejte JÍŠA hotline +420 284 820 857.